lunes, 19 de enero de 2015

'Mamá no volverá a caminar'

Lo he escuchado tantas veces en mi consulta que la respuesta me sale automática: “Eso lo tendré que decir yo, no usted”. La dificultad para moverse y caminar supone un antes y un después en la vida de las personas mayores. A veces la causa es una fractura ósea, casi siempre de cadera; otras veces la simple progresión de enfermedades óseas degenerativas propias de la edad, sobre todo en las mujeres; y en ocasiones la inmovilidad está asociada a una fase de depresión que, a estas edades, no es raro que se convierta en crónica.

Para los familiares también supone, como es lógico, un cambio sustancial en las obligaciones con sus mayores, tanto en horas de dedicación como en intensidad. Y esta nueva situación se suele encarar con un punto de pesimismo, muy similar al que producen en la familia la aparición de algunos síntomas asociados al envejecimiento como la pérdida de memoria. La preocupación, por supuesto, es comprensible, pero nunca antes de determinar hasta qué punto nos encontramos ante un proceso irreversible.

Mi experiencia ante estos casos es muy variada, pero como regla general puedo afirmar que existen pocas situaciones irreversibles. De hecho, si nos encontráramos ante una persona joven o adulta, daríamos por supuesto que los huesos se pueden arreglar, que el deterioro óseo se puede minimizar, que las secuelas de un accidente cerebrovascular pueden suavizarse… Cuando tratamos con personas mayores, en cambio, tendemos a pensar que ya no se desprenderán nunca de la silla de ruedas o del andador. O que nunca volverán a levantarse de la cama.

Caminar, moverse por el hogar propio o dar pequeños paseos es una capacidad importantísima para la salud física y mental de los mayores. No podemos resignarnos sólo porque nuestro familiar ha cumplido muchos años, o porque él mismo ha decidido que no puede o no quiere moverse. Si el diagnóstico no es contundente –y ya he dicho que hay pocos que lo sean- recuperar la movilidad es una prioridad para el paciente, para los familiares y por supuesto para el médico. Existen, además, cada vez más técnicas y profesionales que ayudan a mejorar o a mantener la marcha. Así que la madre, o el padre, sí volverá a caminar… mientras no se demuestre que es imposible.

viernes, 11 de julio de 2014

Abuelitos pastilleros y el carrito de Mercadona

Una de las tareas más delicadas que debemos realizar los geriatras es la evaluación de los medicamentos que está consumiendo el paciente. Ocurre con mucha frecuencia que el anciano presenta un listado de fármacos excesivo, mientras en otros casos la prescripción del especialista no ha tenido en cuenta otros aspectos de la salud general del paciente también relevantes y que no hacen aconsejable añadir nuevas sustancias. Además, en las personas mayores existen peculiaridades especiales que van más allá de los problemas derivados de la polifarmacia. Voy a expresarlo mejor con unas preguntas:

+ ¿Qué es más importante para el anciano y sus cuidadores: que duerma bien durante la noche o que esté despejado y participativo durante el día?

+ ¿Que el paciente mantenga una marcha adecuada, que favorece su independencia, es más o menos importante que probar un nuevo pero agresivo tratamiento contra la artrosis?

+ ¿Hasta qué punto resulta necesario consumir determinado fármaco que causa, además de su beneficio específico, una recurrente falta de apetito?

+ ¿Hay que anteponer un tratamiento contra la depresión a una leve pero sobrevenida carencia de potasio?

+ ¿Dónde ponemos el límite de una dieta hipocalórica en un paciente que nunca antes la había necesitado?

Ante estas y otras –innumerables- preguntas parecidas, todos los médicos tienen un criterio claro: no hay enfermedades sino enfermos, y su prescripción se ajusta a las características del paciente. Pero en el caso de los mayores esto es sólo el comienzo: a la variable del estado general de salud hay que añadir las de calidad de vida y el impacto sobre los cuidadores. Desgraciadamente, sin embargo, pocos facultativos disponen del tiempo necesario para evaluar de forma minuciosa cada caso, y el paciente mayor puede ir acumulando pastillas mientras su salud y su calidad de vida se deterioran con la misma rapidez. No es raro, por eso, que de vez en cuando se aconseje una limpieza terapéutica.

Hay que señalar, por otra parte, que las medidas de ahorro del gasto farmacéutico han resultado ser tan injustas como eficaces, y además de rebajar la factura de la sanidad pública también están reduciendo el abuso de medicamentos. Como escuché en cierta ocasión a un economista: la sanidad pública está aplicando la teoría del carrito de mercadona: hasta que los supermercados no instalaron el mecanismo de la moneda, los carritos de la compra rodaban de un lado a otro (a veces hasta el domicilio del cliente) y de nada servían los mensajes bienintencionados que lanzaban los carteles y la megafonía.

(Paralelamente los recortes están impidiendo que los contribuyentes se beneficien de tratamientos objetivamente más eficaces que los que ofrece el sistema, e incluso en muchos casos provocan que se renuncie al tratamiento, aunque a este gravísimo asunto le dedicaremos un comentario más detallado).

viernes, 6 de junio de 2014

El profesor Grisolía y mi paciente centenaria

No debería sorprenderme, porque en el post anterior ya puse algún ejemplo de la enorme vitalidad, incluso sexual, que he encontrado en personas muy, muy mayores. Pero cada vez que escucho y veo a don Santiago Grisolía no puedo evitar, además de la sorpresa, una sensación de alegría, de optimismo, de esperanza.
Don Santiago es nonagenario. Eso no me sorprende, porque en 1979 asistí a una lección magistral suya y ya entonces me pareció una persona mayor. Desde entonces este eminente bioquímico, que fue rescatado de las frías latitudes de Nueva York, Chicago y Wisconsin por la Caja de Ahorros de Valencia, ha sido noticia por muchos motivos, y todos buenos.
El otro día lo vi por la tele presentando los enésimos premios Jaime I. Con su cachaza habitual (que algunos atribuyen a su paso por los EEUU aunque por su porte parezca más británico), no se limitó a hacer una presentación al uso, y se permitió deslizar sutiles pero claras ironías hacia los políticos españoles. Quizá su voz sonaba más cascada que cuando lo escuché hace 35 años, pero en todo lo demás no hallé ninguna diferencia: preciso en el lenguaje, dominando la escena con esa mirada tranquila, suave en las formas y valiente en sus juicios.
Y entonces me pregunté: ¿es esta la apariencia que cabe esperar de un nonagenario? Lo primero que hay que dejar claro es que mentes como las de Santiago Grisolía hay muy pocas, con 90 o con 40 años. Pero a partir de aquí quiero decir que yo conozco a muchos ‘grisolías’, y cada vez a más.
El otro día me visitó una paciente muy querida de casi cien años. Como es normal, me puso al día de su extensa familia pero, como el propio profesor Grisolía el día de los Jaime I, no se limitó a contarme que un yerno había sufrido un accidente o que un bisnieto había conseguido entrar en la Facultad de Medicina. No; mi paciente exhibe una lucidez especial para analizar las relaciones personales, y especialmente las familiares. Además, tiene sus propias ideas políticas y –como todos ahora- su propia receta macroeconómica (y puede expresarlas con la autoridad que le da el seguir haciendo la compra a diario, ella sola, y pagando los recibos de su casa).
Estadísticamente quizá estos ejemplos no sean muy significativos para deducir el perfil médico y funcional de la población mayor de 90 años. Pero como las estadísticas mienten (lo dijo Forges y yo le creo), me llena de alegría y esperanza contemplar la vida, exterior e interior, de personas como el profesor Grisolía y mi paciente casi centenaria.
    
                                         El profesor don Santiago Grisolía

lunes, 28 de abril de 2014

Dos décadas entre abuelitos

En estos  años han cambiado tantas cosas que ni siquiera sé si es correcto hablar de ‘abuelitos’. A mí  siempre me ha parecido una expresión cariñosa y respetuosa, pero acepto las opiniones contrarias. Esto me recuerda que la primera placa que puse en el portal de la calle rezaba: ‘Dra. Cristina Latorre… Personas Mayores’. El motivo nada tenía que ver con la corrección política; simplemente mucha gente no sabía qué significaba ‘Geriatría’.
 He de decir que ha habido pocas noticias espectaculares. En realidad, en la clínica diaria son raros los avances repentinos. La Penicilina se descubre muy de tanto en tanto. Y sin embargo, si  echamos un vistazo a la farmacopea de aquellos tiempos, descubrimos que sí hemos avanzado, claro que sí, en el tratamiento de casi todas las patologías que tienen una especial prevalencia en los ancianos. En entradas anteriores ya expliqué que no podemos decir lo mismo del Alzheimer (una cosa es la investigación y otra los tratamientos), pero en líneas generales las mejoras han sido sustanciales en la diagnosis y las terapias de la mayoría de las enfermedades.
He hecho un repaso de las anécdotas ocurridas en la consulta en estos años, y he descubierto que las más divertidas tienen que ver con la ignorancia de los pacientes (‘Doctora: creo que tengo algo en la próstata’… me dijo una señora ) y con el sexo (‘¿Podré seguir haciendo el amor con mi mujer?’, me preguntó un paciente… ¡de 93 años!). Supongo que todos los médicos dirán algo parecido de su experiencia, pero lo destaco porque quizá sea este el cambio más espectacular que he vivido en mi trabajo de Geriatra: ahora los abuelitos saben mucho de enfermedades y de tratamientos. Y cuando no es el paciente, es el familiar el que no ha podido resistir la tentación de hacer una búsqueda en Google (aunque rara vez lo confiese).
Por lo demás, hay cosas que no cambian, afortunadamente. Como la solidaridad familiar. Antes y ahora me sigue conmoviendo la naturalidad con que las familias asumen las obligaciones –a veces muy pesadas– que conllevan las enfermedades de sus mayores. Algunos dicen que ‘no es como antes’, pero yo no lo creo. Y no comparto, ni mucho menos, que el recurso a la institucionalización (las residencias) implique necesariamente una renuncia a las responsabilidades con los ancianos. La sociedad ha crecido en muchos aspectos, y también se ha complicado, pero la familia –no importa el modelo del que hablemos- resiste. Vaya si resiste. Y por la cuenta que nos trae.


El paciente suele ser 'doble', porque trae a la familia



Por la Clínica han pasado más de tres mil pacientes



El paciente mayor requiere una vigilancia integral


martes, 8 de abril de 2014

Los pelirrojos padecen más alzheimer... o no

Disculpen si el título sugiere una broma, pero nada más lejos de mi intención. Hasta ahora hemos leído que son ‘factores de riesgo’ del alzheimer la obesidad, el tabaquismo, la depresión, la carencia de estudios, la hipertensión, la diabetes… y freír en exceso las patatas (como suena). Es verdad que la expresión ‘factor de riesgo’, en Medicina, puede ser tan engañosa como la famosa ‘imputación’ en el ámbito jurídico: suena muy fuerte pero dice muy poco, porque las variantes –de gravedad, de indicios, etc.- son enormemente amplias.
Así, la ciencia médica avala que el tabaquismo aumenta las probabilidades de sufrir cáncer de pulmón, y de la misma manera asegura que una intensa vida intelectual previene el alzheimer. Parece lo mismo, pero no lo es. La relación entre cáncer y tabaco está respaldada por una abrumadora cantidad de pruebas científicas, mientras los tímidos avances en la comprensión del alzheimer se basan, en casi todos los casos, en estudios aislados y con una débil consistencia estadística. Por entendernos: basta que un estudio detecte que los enfermos de alzheimer pelirrojos constituyen un grupo ligeramente mayor que su proporción entre la población general, para asegurar –sin mentir- que ser pelirrojo constituye un factor de riesgo.   
Los estudios se acumulan y sus titulares de prensa se multiplican. Desde los medios de comunicación se nos recomienda no sufrir estrés, leer mucho, consumir vino tinto y té verde (por los antioxidantes), dormir bien… y todo esto basado en estudios científicos reales. Desde luego son hábitos muy aconsejables para sentirse mejor y, en efecto, sirven para prevenir el alzheimer y… ¡prácticamente todas las enfermedades! Sólo muy de tarde en tarde una investigación matiza o desmiente alguna de estas conclusiones, pero tampoco es tan relevante. Al fin y al cabo, los antioxidantes son buenos, y mantener la ficción de que su consumo previene el alzheimer no hace daño a nadie. En mi consulta es raro el día en que algún paciente o familiar no me pregunta por estas cuestiones y, como no se trata de remedios perjudiciales, les animo a seguir aplicándolos.
Es un fenómeno comprensible. Ante el lentísimo progreso de terapias verdaderamente eficaces contra el alzheimer sólo nos queda seguir echando mano de la estadística, hacer más y más estudios y cruzar sus datos hasta que se encienda una pequeña luz roja en algún sitio que nos indique una dirección donde investigar más o –también es un avance- para abstenernos de hacerlo. Por eso ningún estudio resulta inútil.
El impacto actual y futuro del alzheimer es de tal envergadura, y sus consecuencias sobre los pacientes y su entorno son tan devastadoras, que este frenesí científico-informativo está más que justificado. Menos disculpable me parece, en cambio, que sean los propios investigadores los que fuercen las palabras para atribuir a sus conclusiones un alcance del que en realidad carecen.

lunes, 24 de marzo de 2014

Mi madre está triste... y yo también

Muchos de mis pacientes tienden a mostrarse derrotistas, y alguna razón tienen: los problemas de movilidad, la muerte de amigos y conocidos, la esclavitud de la medicación… Son motivos, es verdad, para sentirse molestos o apenados, pero hasta cierto punto. Son muchísimas las personas jóvenes y maduras que sufren problemas de salud graves o crónicos, y a veces con algunos añadidos: conflictos en el trabajo o el paro, preocupaciones causadas por los hijos, incertidumbre económica, desencuentros con la familia, enfermedades graves de familiares directos, estar a cargo de un dependiente... En realidad, pocos de nosotros podemos decir que no hay en nuestra vida alguna causa objetiva de desazón y de tristeza. ¿Por qué, entonces, consideramos natural que los ancianos se apaguen emocionalmente?
Lo cierto es que muchas familias son las causantes de la tristeza de sus mayores, por supuesto sin saberlo. Los geriatras podemos ayudar a sobrellevar mejor las limitaciones de la edad avanzada, curar algunas patologías y paliar molestias y dolores, pero poco podemos hacer sobre el estado emocional del paciente si el entorno más próximo, sobre todo la familia, no colabora. Cada caso es diferente, porque no hay ninguna familia idéntica, pero a todos nos puede servir hacernos esta pregunta: ¿qué lugar ocupa el anciano en nuestra casa… y qué lugar debería ocupar? Responderla con sinceridad y valentía es el primer paso para avanzar en la felicidad de todos.

lunes, 10 de marzo de 2014

¿Para qué sirve un geriatra?

Una persona de edad avanzada puede pasarse años visitando consultas de especialistas, en ocasiones por indicación del médico de cabecera y otras veces empujado por otros especialistas: neurólogos, neumólogos, traumatólogos, reumatólogos, cardiólogos, hematólogos, cirujanos, psiquiatras… En la historia médica de estos pacientes también pueden intervenir farmacéuticos, fisioterapeutas, dietistas o psicólogos. Un interminable carrusel de visitas, pruebas y recetas durante el que se van acumulando diagnósticos y tratamientos… y desbordando la capacidad del botiquín doméstico.

Afortunadamente nuestro sistema sanitario se encuentra bien provisto de profesionales médicos, y además muy bien formados. Y, también afortunadamente, lo normal es que durante los primeros 60 años de nuestra vida los visitemos muy de tanto en tanto. Con la edad, sin embargo, empezamos a frecuentar las consultas y los hospitales (y no por gusto, como sugieren los defensores del copago): sufrimos más patologías, algunas de ellas se vuelven crónicas, y los límites entre salud y enfermedad se vuelven más confusos. Las mujeres, por ejemplo, no decimos: “Estoy enferma de artrosis”, pero sí “estoy enferma del corazón”, porque una cosa es que a los 80 años nos cueste subir escaleras y otra bien distinta detectar una arritmia cardíaca sobrevenida.

En efecto: hay problemas de salud que se pueden achacar a la edad; que, por decirlo en pocas palabras, nunca podrán curarse del todo. Estos –así llamados- ‘achaques’ conviven con enfermedades propias de cualquier edad: un infarto, la diabetes, la rotura de un hueso, una lumbalgia, una infección de orina, una depresión… pero cuya evolución y tratamiento son diferentes en los ancianos. ¡Muy diferentes! Hasta el punto de que no son pocos los casos en que la mejor decisión médica consiste en… no curar una patología.

Así de complejo es el anciano. Arreglar un hueso o poner una prótesis de rodilla rara vez produce en un paciente joven un problema neurológico, mientras que en un anciano hay que estar prevenido ante un probable síndrome confusional. Por eso, antes de hacer pasar por la mesa de operaciones a un octogenario, hay que conocer y valorar las condiciones de vida del paciente, sus costumbres y gustos, su entorno social y familiar, sus expectativas. Porque las variables de salud se entremezclan, en estos casos, con la calidad de vida, y cada persona tiene, en este terreno, sus propias prioridades. Una artrosis, una pérdida de memoria, un Parkinson, los trastornos del sueño… se pueden atacar de forma agresiva o suave, con unos medicamentos o con otros, y con objetivos tan distintos como curar, retrasar la evolución o simplemente paliar el dolor.

El médico debe testar la coherencia de los diferentes tratamientos en cada paciente concreto y prever sus consecuencias fisiológicas, psicológicas y funcionales; vigilar los posibles abusos de medicamentos y sus interacciones; adecuar la dieta y el ejercicio físico al cuadro patológico; informar y formar a los familiares y cuidadores; establecer horizontes de futuro realistas para la salud y la funcionalidad del paciente… Y antes que todo lo dicho, el médico debe realizar un diagnóstico global del anciano, empezando –en los más mayores o en los que muestren el menor síntoma de deterioro cognitivo- por una valoración psiconeurológica.

Pero la pregunta era ‘¿para qué sirve un geriatra?’, y no aún sé si la he respondido.